Paupière tombante (ptosis) : causes et quand on opère

On le remarque d’abord sur les photos, avant le miroir : un œil semble plus petit que l’autre, le regard plus fatigué. Parfois la paupière supérieure descend jusqu’à couvrir une partie de la pupille, et pour bien voir on relève le menton ou on soulève les sourcils sans s’en rendre compte.

Une paupière tombante s’appelle en médecine ptosis palpébral, ou blépharoptosis. C’est l’un des troubles des paupières les plus courants dans les consultations d’ophtalmologie², et ses causes vont d’un tendon qui se relâche avec les années à des maladies des nerfs et des muscles. C’est pourquoi, avant « comment on la corrige », vient « pourquoi c’est arrivé ».

Dans cet article

1. Qu’est-ce que la paupière tombante (ptosis)
2. Les causes de la paupière tombante chez l’adulte
3. Quand la paupière tombante est une urgence
4. Le ptosis chez les enfants
5. Comment on le corrige : chirurgie et collyres
6. Questions fréquentes
7. Sources

Qu’est-ce que la paupière tombante (ptosis)

On parle de ptosis quand le bord de la paupière supérieure se situe plus bas que la normale. Il peut être léger (1 à 2 millimètres), modéré (3 à 4 millimètres) ou sévère, quand il dépasse 4 millimètres et arrive à couvrir toute la pupille. Il peut concerner un seul œil ou les deux¹.

Outre l’aspect fatigué, le ptosis peut donner une vue floue et du larmoiement. Qui en a un marqué tend à garder la tête en arrière avec le menton relevé, à soulever la paupière avec un doigt ou à relever les sourcils ; l’effort continu des muscles du front peut causer des maux de tête et une fatigue des yeux¹. On perd souvent la partie haute du champ visuel, avec un effet sur la qualité de vie^2,3.

Pour soulever la paupière, deux muscles interviennent surtout : le muscle releveur et un petit muscle appelé de Müller³. Les causes de ptosis se répartissent selon ce qui ne fonctionne pas : le muscle (causes myogènes), le nerf (neurogènes), le tendon qui relie le releveur à la paupière (aponévrotiques), un poids ou un obstacle mécanique, ou encore un traumatisme¹.

Les causes de la paupière tombante chez l’adulte

L’âge. Parmi les causes courantes figurent les changements liés au vieillissement³.

Les lentilles de contact. Une revue systématique avec méta-analyse de 2015 a réuni 5 études portant sur plus de 7 400 personnes : chez celles qui portaient des lentilles de contact rigides, la probabilité d’avoir un ptosis était environ 17 fois plus élevée que chez celles qui n’en portaient pas. C’est une estimation relative et très imprécise (l’intervalle de confiance allait d’environ 4 à plus de 80) ; pour les lentilles souples, il n’y avait qu’une seule étude, portant sur 90 personnes, elle aussi avec un risque plus élevé⁴. Les auteurs suggèrent de toujours demander si une personne atteinte de ptosis acquis porte ou a porté des lentilles de contact⁴. Les différences entre les types de lentilles sont expliquées dans l’article sur les lentilles de contact.

Les interventions sur les yeux. Selon une méta-analyse de 16 études portant sur 2 856 yeux, un ptosis apparaissait après une intervention ophtalmologique dans environ 11 cas sur 100, plus souvent chez les femmes ; le type d’intervention comptait⁵.

Les maladies des nerfs et des muscles. Le ptosis peut faire partie de maladies générales, comme la myasthénie ou le syndrome de Horner³. La myasthénie est une maladie auto-immune dans laquelle le signal entre le nerf et le muscle passe mal : son signe typique est la fluctuation, c’est-à-dire une paupière qui va et vient, s’aggrave avec la fatigue et s’accompagne souvent de vision double⁶. Dans le syndrome de Horner, raconté dans l’article sur l’hétérochromie, la paupière un peu abaissée s’accompagne d’une pupille plus petite du même côté. La vision double et ses causes ont un article à part.

Quand la paupière tombante est une urgence

Il y a deux situations où une paupière qui descend brusquement doit être évaluée tout de suite, car elle peut être le signe d’un problème des vaisseaux sanguins du cerveau ou du cou. Une revue sur les urgences neuro-ophtalmologiques indique l’IRM en urgence⁷ :

• quand la paupière tombe avec une vision double douloureuse et une pupille dilatée, pour exclure un anévrisme, une dilatation d’une artère du cerveau ;
• quand un syndrome de Horner, avec paupière un peu abaissée et pupille plus petite, s’accompagne de douleur, pour exclure une dissection de l’artère carotide interne, une déchirure de la paroi de l’artère du cou.

Dans ces cas, on n’attend pas la consultation programmée : on appelle le 112 ou on se rend aux urgences.

Le ptosis chez les enfants

Le ptosis congénital se présente dans la première année de vie, seul ou comme partie d’autres maladies de l’œil ou générales⁸. Le point critique est la vue : si la paupière couvre la pupille, ou si elle s’associe à un astigmatisme différent entre les deux yeux, l’enfant peut développer une amblyopie, l’œil paresseux, avec une vue réduite qui peut devenir permanente^1,8.

Tous les enfants atteints de ptosis congénital n’ont pas besoin d’une intervention, mais ceux qui ont une amblyopie peuvent bénéficier d’une correction précoce⁸. La chirurgie chez l’enfant n’est pas simple, et il arrive qu’il faille plus d’une opération⁸. Comment on reconnaît et on traite l’œil paresseux, nous le racontons dans l’article sur l’amblyopie chez l’enfant.

Comment on le corrige : chirurgie et collyres

Le choix dépend de l’âge, de la cause, de l’importance de la chute de la paupière et de la force qui reste au muscle releveur. Les possibilités vont de la surveillance attentive aux médicaments, jusqu’à la chirurgie¹, qui reste l’approche principale³.

Pour les ptosis légers, on utilise des interventions qui raccourcissent le muscle de Müller par l’intérieur de la paupière ; quand le releveur fonctionne encore, on le raccourcit ou on le repositionne ; quand il fonctionne peu, on relie la paupière au muscle du front, qui la soulève à sa place¹. Parmi les risques, peu fréquents, figurent infections, saignement, une correction excessive ou insuffisante et, rarement, une baisse de la vue ; dans les premiers temps, il peut être difficile de fermer complètement l’œil, et les deux paupières ne sont pas toujours parfaitement symétriques¹.

Depuis quelques années, on étudie aussi un collyre, l’oxymétazoline, un médicament qui stimule les récepteurs adrénergiques. Dans une méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés portant sur 448 personnes atteintes de ptosis acquis, la paupière s’est soulevée en moyenne de 0,65 millimètre avec le collyre contre 0,26 avec le placebo, et les événements indésirables graves étaient rares et semblables dans les deux groupes (1,2 % et 1,6 %)¹⁰. C’est un effet mesurable mais petit, inférieur au millimètre.

Questions fréquentes

Pourquoi une seule de mes paupières s’abaisse-t-elle ?

Les causes possibles sont nombreuses : l’âge, les lentilles de contact, une intervention sur les yeux, des maladies des nerfs ou des muscles comme la myasthénie^3,4,5,6. Si la paupière tombe brusquement, avec vision double, pupille différente de l’autre ou douleur, c’est une urgence⁷.

Les lentilles de contact peuvent-elles faire tomber la paupière ?

Selon une méta-analyse, les personnes qui portent des lentilles de contact rigides ont une probabilité de ptosis plusieurs fois plus élevée que celles qui n’en portent pas, même si les estimations sont imprécises ; un risque plus élevé a aussi été observé avec les lentilles souples, dans une seule étude⁴.

L’opération du ptosis est-elle risquée ?

Les complications sont peu fréquentes : infections, saignement, une correction excessive ou insuffisante et, rarement, une baisse de la vue ; et les deux paupières ne sont pas toujours parfaitement symétriques¹. Avec certaines techniques, une nouvelle intervention peut être nécessaire plus souvent qu’avec d’autres⁹.

Existe-t-il des collyres pour la paupière tombante ?

Un collyre à base d’oxymétazoline a été étudié chez des personnes atteintes de ptosis acquis : dans la méta-analyse des essais contrôlés randomisés, il a soulevé la paupière en moyenne de 0,65 millimètre, contre 0,26 avec le placebo¹⁰. Si cela peut servir dans un cas précis, et si ce collyre est disponible là où vous vivez, c’est à l’ophtalmologiste de l’évaluer.

Une paupière tombante est souvent un signe de l’âge, qui peut être corrigé quand il gêne^1,3. Avant cela, pourtant, il importe de comprendre d’où elle vient : un ptosis qui va et vient, ou qui arrive brusquement avec d’autres troubles, doit être évalué rapidement^6,7.