Migraña con aura: los trastornos visuales y cuándo no son migraña

Una pequeña mancha centelleante aparece en el campo visual. En cuestión de minutos se ensancha, sus bordes se llenan de líneas en zigzag, y por donde pasa las cosas parecen desaparecer. Luego, poco a poco, todo vuelve a la normalidad. A menudo, en ese momento, llega el dolor de cabeza.

Es el aura visual de la migraña, que muchos llaman migraña oftálmica. Afecta a una parte de las personas con migraña, entre el 15 % y un tercio según una revisión de 2021¹, y quien la experimenta por primera vez teme a menudo un ictus. No es un miedo absurdo: algunas enfermedades graves pueden parecerse a un aura^3,4. Pero el aura tiene características reconocibles, y es de ellas de donde parten los médicos.

En este artículo

1. Cómo es el aura visual
2. Migraña oftálmica: por qué nace en el cerebro
3. Migraña retiniana: cuando afecta a un solo ojo
4. Cuándo los trastornos visuales no son migraña
5. Migraña con aura y riesgo de ictus
6. Preguntas frecuentes
7. Fuentes

Cómo es el aura visual

Una revisión sistemática de 2019 recogió 14 estudios, 11 retrospectivos y 3 prospectivos, en los que las personas con migraña describían de forma sistemática sus síntomas visuales. Según el estudio, los tipos de fenómenos referidos iban de 2 a 23. Los más comunes eran destellos de luz intensa, una visión «brumosa», líneas en zigzag, un escotoma (una zona del campo visual en la que no se ve), pequeños puntos luminosos y la impresión de mirar a través del aire caliente o del agua².

Las auras cambian de una persona a otra y, en la misma persona, de un ataque a otro³. Los rasgos comunes, sin embargo, existen, y son los que los criterios internacionales de las cefaleas usan para el diagnóstico: el aura se desarrolla gradualmente, cada síntoma dura no más de una hora, mezcla fenómenos positivos y negativos y pasa del todo¹. Cuando los síntomas son más de uno, normalmente se suceden: primero los visuales, luego las alteraciones de la sensibilidad como el hormigueo, luego la dificultad para encontrar las palabras, aunque se han observado órdenes distintos¹.

Migraña oftálmica: por qué nace en el cerebro

Según la teoría más aceptada, en la base del aura está la depresión cortical propagada, una alteración de la actividad de las células nerviosas que se propaga a lo largo de la corteza del cerebro³. Contribuye a ello una marcada salida de potasio y de glutamato de las células, mientras que las alteraciones de los vasos participan en los demás síntomas del ataque⁴. Por qué el aura es tan a menudo visual todavía no está claro⁴, y también el mecanismo preciso queda por entender³.

De ello se deriva una consecuencia práctica. Si el aura nace en la corteza, la alteración afecta a una porción del campo visual, no a un ojo en particular. Por eso, a quien te explora, le es útil saber si la alteración ocupaba una parte de lo que se veía o afectaba a un solo ojo.

Migraña retiniana: cuando afecta a un solo ojo

La migraña retiniana es distinta: ataques de pérdida de visión en un solo ojo, parcial o completa, que duran menos de una hora, pasan del todo y se asocian al dolor de cabeza de la migraña⁵. Es más frecuente en las mujeres en edad fértil que ya tienen una migraña con aura⁵.

Una revisión de 2024 invita, sin embargo, a la prudencia: entre los casos descritos de pérdida transitoria y repetida de la visión de un ojo, casi la mitad tuvo después una pérdida permanente en ese ojo, y para los autores la pérdida irreversible forma parte del espectro de la enfermedad⁵. Además, una visión que se apaga en un ojo tiene también otras causas, como enfermedades de la retina o un ataque isquémico transitorio⁴. Por eso no se da por descontado que sea migraña: hablamos de ello en Pérdida repentina de la visión de un ojo.

Cuándo los trastornos visuales no son migraña

El aura puede confundirse con un ataque isquémico transitorio, es decir, un ictus cuyos síntomas pasan solos, con un ictus propiamente dicho o con una crisis epiléptica^3,4. La revisión de 2021 enumera las situaciones en las que hay que buscar con urgencia un ataque isquémico¹:

• un episodio sin síntomas visuales, que afecta a otras funciones;
• síntomas neurológicos distintos que aparecen todos juntos, en lugar de uno tras otro;
• síntomas que, para el médico, corresponden a la zona que irriga una arteria del cerebro.

Deben estudiarse también un aura que dura más de una hora, un aura que aparece por primera vez en edad avanzada y un aumento repentino de los ataques¹. Cuando el aura aparece por primera vez, por otra parte, no siempre es fácil entender si los síntomas han llegado de forma gradual o brusca¹.

Sobre la edad hace falta una precisión. Una revisión de 2015 observa que las auras aparecidas en edad avanzada no son raras, que pueden presentarse sin dolor de cabeza, sobre todo en las personas mayores, y que los síntomas visuales son los más comunes⁶. Su rasgo típico es una evolución gradual, con alteraciones que se desplazan y se suceden en el curso de unos minutos; pero precisamente porque pueden imitar condiciones graves, hacen falta una valoración atenta y las pruebas adecuadas⁶.

También el servicio sanitario británico (NHS) enumera entre los síntomas del ictus la visión borrosa o perdida en uno o en ambos ojos, junto a la cara que se tuerce hacia un lado, la debilidad de un brazo y las dificultades para hablar, y pide llamar a los servicios de emergencia aunque los síntomas pasen⁹.

Migraña con aura y riesgo de ictus

Más allá del episodio concreto, la migraña con aura es un factor de riesgo para el ictus. Un metaanálisis de 2022 encontró para la migraña con aura un riesgo relativo de ictus isquémico de 2,17, es decir, algo más que doble; para la migraña sin aura el aumento era menor, 1,34⁷. Los estudios reunidos eran, sin embargo, muy distintos entre sí⁷.

En términos absolutos el cuadro es menos preocupante. Una revisión de 2015 recuerda que el riesgo absoluto de ictus en las personas con migraña es relativamente bajo, que es más alto en las mujeres jóvenes y en quienes tienen ataques frecuentes, y que el tabaco y la píldora anticonceptiva, sobre todo juntos, lo aumentan⁸. También la revisión de 2021 señala que la anticoncepción hormonal con estrógenos aumenta de forma significativa el riesgo de ictus en las mujeres con migraña con aura¹: es un dato que hay que comunicar al médico cuando se elige un anticonceptivo.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la migraña oftálmica?

Es el nombre con el que se indica normalmente la migraña con aura visual: luces, líneas en zigzag o zonas en las que no se ve, que se desarrollan gradualmente, duran como máximo una hora y desaparecen, normalmente antes del dolor de cabeza^1,2.

¿Cuánto dura el aura visual?

Según los criterios usados para el diagnóstico, cada síntoma del aura dura no más de una hora¹. Un aura más larga, o aparecida por primera vez en edad avanzada, debe estudiarse¹.

¿Se puede tener aura sin dolor de cabeza?

Sí, sobre todo en las personas mayores⁶. Precisamente porque puede parecerse a trastornos más graves, debe hacerla valorar un médico⁶.

¿La migraña con aura provoca ictus?

Se asocia a un riesgo relativo de ictus isquémico algo más que doble⁷, pero el riesgo absoluto sigue siendo relativamente bajo; el tabaco y los anticonceptivos con estrógenos lo aumentan^1,8.

El aura visual tiene una firma reconocible: llega despacio, se mueve, mezcla luces y vacíos y se va del todo¹. Son las excepciones a esta firma, como un inicio brusco, un solo ojo, una duración inusual u otros síntomas a la vez, las que requieren un médico con rapidez^1,5. Existen además alteraciones visuales que duran mucho o no pasan, ligadas de distintas maneras a la migraña, como el aura persistente y la nieve visual¹⁰.