Nachstar (sekundärer Grauer Star): warum das Sehen nach der Operation wieder verschwimmt

Einige Monate, manchmal einige Jahre lang lief alles wie erhofft: Nach der Operation war das Sehen wieder klar, das Lesen leichter. Dann tauchte langsam wieder jener Schleier auf, den man im Operationssaal zurückgelassen glaubte. Viele Menschen denken in diesem Moment, der Graue Star sei zurückgekehrt.

In Wirklichkeit wurde die trübe Linse bei der Operation entfernt. Was sich trübt, ist eine hauchdünne Hülle, die absichtlich im Auge belassen wurde, um die Kunstlinse aufzunehmen: die hintere Linsenkapsel. Augenärztinnen und Augenärzte sprechen von einer Trübung der hinteren Linsenkapsel; im Alltag ist es der Nachstar oder sekundäre Graue Star, die häufigste Komplikation der Kataraktchirurgie^1,2.

In diesem Artikel

1. Was ist der Nachstar
2. Wie häufig ist der Nachstar
3. Wie man ihn behandelt: die Kapsulotomie mit dem YAG-Laser
4. Die Risiken des Lasers, mit Zahlen
5. Lässt sich das Risiko senken? Die Rolle der Linse
6. Häufige Fragen
7. Quellen

Was ist der Nachstar

Bei der Operation wird der trübe Inhalt der Linse entfernt, während der durchsichtige Beutel, der ihn umhüllte, die Kapsel, an Ort und Stelle bleibt und zum Sitz der Kunstlinse wird (wir beschreiben es im Artikel über die Kataraktoperation). Auf der Kapsel können jedoch einige Zellen der Linse zurückbleiben.

Eine Übersichtsarbeit von 2009 beschreibt, was danach geschieht: Diese Restzellen können sich vermehren, zur Mitte der hinteren Kapsel wandern und sich umwandeln, wobei sie Kollagen ablagern und neue Fasern bilden¹. Das Ergebnis ist ein trüber Schirm direkt hinter der Kunstlinse, der die Bilder wieder verschwimmen lässt, wie es der Graue Star tat. Operationstechniken und Linsenmaterialien haben das Problem verringert, aber nicht beseitigt¹.

Wie häufig ist der Nachstar

Die Schätzungen unterscheiden sich von Studie zu Studie stark, auch weil unterschiedliche Definitionen verwendet werden. Eine französische Übersichtsarbeit von 2014 spricht von einer Inzidenz um 30 % und merkt an, dass die Trübung fast als natürliche Etappe in der Geschichte des Eingriffs betrachtet wird².

Die solidesten Daten stammen aus der klinischen Praxis. Eine britische Studie hat die elektronischen Akten von 20.763 Augen von Menschen ab 65 Jahren ausgewertet, die zwischen 2010 und 2013 in sieben Zentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes mit monofokalen Acryllinsen operiert wurden. Drei Jahre nach dem Eingriff war die Laser-Kapsulotomie bei 2,4 bis 12,6 % der Augen nötig gewesen, nach fünf Jahren bei 5,8 bis 19,3 %, je nach implantiertem Linsenmodell³. Die Studie ist eine Beobachtungsstudie: Sie zeigt Unterschiede zwischen den Linsen, kann aber nicht ausschließen, dass sie zum Teil von den Patienten oder den Zentren abhängen.

In Frankreich schätzte eine Studie auf Grundlage der repräsentativen Stichprobe der nationalen Erstattungsdatenbank allein für 2017 rund 312.000 Kapsulotomien bei Menschen mit einem Durchschnittsalter von 75 Jahren. Von den Behandelten war jeder Dritte innerhalb von zwei Jahren nach der Kataraktoperation behandelt worden und etwa jeder Zehnte schon im ersten Jahr⁴. Es ist also ein häufiges Ereignis, das früh, aber auch sehr viel später auftreten kann.

Wie man ihn behandelt: die Kapsulotomie mit dem YAG-Laser

Laut der Übersichtsarbeit von 2009 ist die einzige wirksame Behandlung des Nachstars die Kapsulotomie mit dem Nd:YAG-Laser¹. Die Augenärztin oder der Augenarzt richtet den Laser auf die trübe Kapsel und öffnet in der Mitte eine kleine Lücke, sodass das Licht wieder ungehindert die Netzhaut erreicht. Man muss nicht in den Operationssaal zurück, und das Auge wird nicht geöffnet: Die französische Übersichtsarbeit bezeichnet die Behandlung als schnellen, nicht invasiven Eingriff, warnt jedoch, dass die Öffnung der Kapsel mit verschiedenen Komplikationen einhergehen kann². Deshalb, so schließen die Autoren, bleibt es der vorzuziehende Weg, die Trübung zu verhindern². Auch die Empfehlungen der European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) führen sie unter den möglichen Ereignissen nach dem Eingriff auf⁵.

Die Risiken des Lasers, mit Zahlen

Die am häufigsten genannte Befürchtung ist die Netzhautablösung, das Abheben der lichtempfindlichen Schicht von der Innenwand des Auges. Hier gehen die Studien nicht alle in dieselbe Richtung. Eine Metaanalyse von 2022 zu 11 Studien mit 65.117 kataraktoperierten Augen fand nach der Kapsulotomie ein höheres Risiko einer Ablösung: ein relatives Risiko von 1,57, also etwa 57 % mehr als bei denen, die sie nicht hatten⁷. Der Zusammenhang war jedoch vor allem in asiatischen Studien und nach der alten extrakapsulären Technik deutlich, während er in den Studien zur Phakoemulsifikation, der Technik mit Ultraschall, nicht hervortrat⁷.

Eine Studie an 17.688 mit Phakoemulsifikation operierten Augen in einem finnischen Krankenhaus, die im Mittel etwas mehr als vier Jahre nachbeobachtet wurden, zählte 83 Netzhautablösungen, das sind 0,11 % pro Jahr. Nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Brechkraft der implantierten Linse war die Kapsulotomie nicht mit einem höheren Risiko verbunden; es zählten dagegen das männliche Geschlecht, das jüngere Alter und eine niedrigere Brechkraft der Linse⁸.

Lässt sich das Risiko senken? Die Rolle der Linse

Keine Linse hebt das Risiko auf, aber einige Eigenschaften scheinen es zu verringern. Am besten untersucht ist die Form des Rands des optischen Teils. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit von 2021 fasste 10 randomisierte Studien zusammen (1.065 Personen, 1.834 Augen), in acht davon erhielt ein Auge eine Linse mit rechteckigem Rand und das andere eine mit abgerundetem Rand. Nach einem Jahr waren die Kapsulotomien in beiden Gruppen selten (1 von 371 gegenüber 4 von 371), und das Ergebnis war ungenau; mit den Jahren wurde der Unterschied deutlicher: Nach drei Jahren gab es 170 Kapsulotomien weniger je 1.000 Linsen mit rechteckigem Rand⁹.

Auch das Material zählt. Eine Metaanalyse von 2017 zu 11 Studien mit 889 Augen verglich Linsen aus hydrophobem Acryl, das Wasser abweist, mit solchen aus hydrophilem Acryl: Mit den ersten war die Wahrscheinlichkeit, auf den Laser zurückgreifen zu müssen, niedriger, während das endgültige Sehen ähnlich war¹⁰. Die Wahl der Linse obliegt der Chirurgin oder dem Chirurgen; die Typen beschreiben wir im Artikel über die Kunstlinsen.

Häufige Fragen

Kann der Graue Star nach der Operation zurückkehren?

Im strengen Sinn nein, denn die trübe Linse wird entfernt. Was geschehen kann, ist die Trübung der Kapsel, die die Kunstlinse hält, der sogenannte Nachstar, die häufigste Komplikation des Eingriffs^1,2.

Wie lange nach der Operation tritt der Nachstar auf?

Er kann nach Monaten oder nach Jahren auftreten. In der französischen Studie war von den mit dem Laser Behandelten etwa jeder Zehnte im ersten Jahr und jeder Dritte innerhalb von zwei Jahren behandelt worden⁴; in der britischen Studie nahmen die Fälle zwischen dem dritten und dem fünften Jahr weiter zu³.

Ist der YAG-Laser gefährlich?

Er ist ein schneller, nicht invasiver Eingriff², aber nicht frei von unerwünschten Wirkungen: In einer großen französischen Studie hatten in den folgenden drei Monaten etwa 5 % der Menschen einen Anstieg des Augeninnendrucks und ein ähnlicher Anteil ein Makulaödem, während die Netzhautablösung unter 0,5 % blieb⁶.

Lässt sich der Nachstar vermeiden?

Nicht immer. Linsen mit rechteckigem hinterem Rand und solche aus hydrophobem Acryl gehen im Lauf der Zeit mit weniger Kapsulotomien einher^9,10, aber das Risiko verschwindet nicht. Die Wahl der Linse trifft man gemeinsam mit der Chirurgin oder dem Chirurgen.

Wenn sich das Sehen nach einer operierten Katarakt wieder eintrübt, ist die Erklärung oft weder ein misslungener Eingriff noch eine zurückkehrende Erkrankung, sondern eine Kapsel, die sich verschleiert hat, die häufigste Komplikation dieser Chirurgie¹. Es ist ein bekanntes Problem, das mit dem Laser behandelt wird; seine kleinen, aber realen Risiken zu kennen hilft zu verstehen, warum die Augenärztin oder der Augenarzt das Auge nach der Kapsulotomie noch einmal sehen möchte.