Cross-linking de la cornée : comment il fonctionne et pour qui

Jusqu’au début des années 2000, à une personne dont le kératocône s’aggravait, on pouvait surtout proposer des lentilles de contact de plus en plus adaptées et, quand elles ne suffisaient plus, une greffe de cornée. C’étaient des voies pour mieux voir, pas pour arrêter la maladie : la cornée continuait de céder.

Le cross-linking de la cornée a changé la perspective. Avec des gouttes de riboflavine, la vitamine B2, et une lumière ultraviolette A, il rend la cornée plus rigide, et selon la revue Cochrane de 2021, c’est le seul traitement dont on ait montré qu’il ralentit la progression du kératocône¹. Le protocole classique est utilisé depuis le début des années 2000⁸. Comment fonctionne-t-il, pour qui est-il indiqué et quelle est la solidité des preuves ?

Dans cet article

1. Ce que fait le cross-linking à la cornée
2. Pour qui est-il indiqué
3. Cross-linking et kératocône : ce que disent les essais randomisés
4. Epi-off ou epi-on : retirer ou non l’épithélium
5. Chez les enfants et les adolescents
6. Risques et effets indésirables
7. Questions fréquentes
8. Sources

Ce que fait le cross-linking à la cornée

La cornée doit sa forme surtout aux fibres de collagène du stroma, la couche centrale. Le cross-linking vise à augmenter les liaisons entre ces fibres, afin que la cornée devienne plus rigide et cesse de céder.

Dans la technique originale, dite epi-off, le chirurgien retire l’épithélium, la couche la plus superficielle de la cornée, et applique des gouttes de riboflavine, qui joue le rôle de substance photosensible, pendant toute la durée de l’exposition à la lumière ultraviolette A¹. Dans la technique epi-on, ou transépithéliale, l’épithélium reste en place : l’objectif est une cicatrisation plus rapide, moins de gêne, une récupération plus rapide de la vue et un risque moindre d’opacité de la cornée¹.

Pour qui est-il indiqué

Le cross-linking est proposé aux personnes dont le kératocône est en progression, c’est-à-dire s’aggrave d’une consultation à l’autre. La manière de mesurer l’aggravation, cependant, n’est pas encore uniforme : dans les études sur les enfants, le critère le plus utilisé est une augmentation d’au moins 1 dioptrie de la courbure de la cornée⁷, et la Cochrane demande de standardiser les définitions et les méthodes¹.

Le risque de s’aggraver n’est pas le même pour tous. Selon une méta-analyse sur l’histoire naturelle du kératocône, portant sur 11 529 yeux, la courbure de la cornée augmente de 0,8 dioptrie de moins par an pour chaque dizaine d’années d’âge supplémentaire ; les auteurs suggèrent un seuil plus bas pour le cross-linking avant 17 ans et quand la cornée est déjà très courbe⁵. Les symptômes et le diagnostic sont dans l’article sur le kératocône.

Le même traitement est utilisé pour l’ectasie, l’affaiblissement de la cornée qui peut suivre la chirurgie réfractive, avec un bénéfice dans un essai randomisé portant sur 179 personnes⁹ : nous en parlons dans l’article sur les risques du laser.

Cross-linking et kératocône : ce que disent les essais randomisés

La première revue Cochrane, en 2015, n’avait trouvé que trois essais randomisés, portant sur 225 yeux d’adultes traités par la technique epi-off. Les preuves étaient de très faible qualité, mais l’effet potentiel était important : dans une étude, à 36 mois, une augmentation d’au moins 2 dioptries de la courbure était beaucoup moins fréquente dans les yeux traités².

En 2017, un essai randomisé multicentrique a inclus 205 personnes atteintes d’un kératocône en progression ; le groupe témoin ne recevait que les gouttes de riboflavine, comme traitement simulé. À un an, dans les yeux traités, la courbure maximale de la cornée avait diminué en moyenne de 1,6 dioptrie, alors que chez les témoins la maladie continuait de progresser ; chez 31,5 % des personnes traitées, la courbure avait diminué d’au moins 2 dioptries, chez 5,6 % elle avait augmenté d’au moins 2. L’acuité visuelle, avec et sans correction, avait elle aussi augmenté en moyenne³.

Une revue des études publiées entre 2018 et 2023, avec au moins deux ans d’observation, rapporte que le protocole classique arrête la maladie et fait s’améliorer plusieurs indices visuels et de forme de la cornée jusqu’à 13 ans après le traitement ; les auteurs demandent cependant davantage de recherche pour perfectionner les protocoles⁸.

Epi-off ou epi-on : retirer ou non l’épithélium

La revue Cochrane de 2021 a comparé les deux techniques dans 13 essais randomisés, portant sur 723 yeux de 578 participants. Elle n’a pas trouvé de différence importante dans la courbure de la cornée à un an ou plus, avec des preuves de très faible certitude ; elle a trouvé en revanche, avec des preuves de certitude modérée, une légère augmentation d’opacité ou de cicatrices avec la technique epi-off. Conclusion : nous ne savons pas encore si la technique epi-on, ou toute autre variante, offre un avantage¹.

Une autre méta-analyse de 2021, portant sur 12 études et 966 yeux, a trouvé avec la technique transépithéliale moins de complications, mais un risque de progression à un an environ quatre fois et demie plus élevé qu’avec l’epi-off. C’est un risque relatif, avec une marge d’incertitude large, et la qualité des preuves était modérée⁶. Une revue de 2024 considère en revanche que les techniques transépithéliales et les techniques accélérées alternatives sont bien tolérées, avec une efficacité similaire⁸. Les preuves, en somme, ne concordent pas : plus de confort d’un côté, peut-être une moindre efficacité de l’autre.

Chez les enfants et les adolescents

Chez les plus jeunes, le kératocône tend à s’aggraver plus vite⁵, et l’étude KERALINK a montré dans cette tranche d’âge un bénéfice net⁴. Cela ne suffit pas toujours, cependant : une revue de 37 études, portant sur 2 078 yeux d’enfants et d’adolescents, a estimé qu’après un cross-linking epi-off la maladie continue de progresser dans environ 10 % des yeux, avec de grandes différences entre les études⁷. C’est pourquoi les contrôles se poursuivent aussi après le traitement.

Risques et effets indésirables

Dans la revue Cochrane de 2015, les effets indésirables n’étaient pas rares mais pour la plupart transitoires et de faible importance clinique : dans une étude, 3 personnes traitées sur 12 en ont eu, dans une autre 3 sur 50 à trois ans, avec gonflement de la cornée, inflammation de la partie antérieure de l’œil, petits infiltrats ou érosions récurrentes². Dans l’étude de 2017, l’opacité de la cornée a été l’effet indésirable le plus signalé, sans variations significatives, à un an, des cellules de l’endothélium, la couche la plus interne de la cornée³.

Questions fréquentes

Le cross-linking fait-il mal ?

Avec la technique epi-off, l’épithélium est retiré et doit repousser, et dans les jours suivants il peut y avoir de la gêne et de la douleur ; la technique epi-on est née précisément pour réduire l’inconfort¹.

Voit-on mieux après le cross-linking ?

Ce n’est pas son objectif : il sert à arrêter l’aggravation de la cornée¹. Dans certaines études, la cornée est devenue un peu moins courbe et l’acuité visuelle a augmenté en moyenne^2,3, mais le cross-linking ne corrige pas le défaut visuel : pour cela, il faut des lunettes, des lentilles de contact ou d’autres traitements¹.

À quel âge peut-on faire un cross-linking ?

Les études ont porté à la fois sur des adultes et sur des jeunes : KERALINK a inclus des participants de 10 à 16 ans⁴, et la méta-analyse sur l’histoire naturelle suggère de l’envisager plus tôt avant 17 ans, quand la maladie progresse plus vite⁵.

L’effet du cross-linking dure-t-il dans le temps ?

Les observations les plus longues rapportent une cornée stable jusqu’à 13 ans après le protocole classique⁸. Chez les enfants et les adolescents, cependant, la maladie continue de progresser dans environ un œil sur dix⁷ : c’est pourquoi les contrôles se poursuivent aussi après.

Le cross-linking a donné aux personnes atteintes d’un kératocône en progression quelque chose qui n’existait pas avant : un moyen de freiner la maladie au lieu de la poursuivre avec des lentilles toujours nouvelles¹. Les preuves, nées de quelques petites études, se sont enrichies d’essais randomisés, y compris chez les jeunes^3,4 ; restent ouvertes les questions sur la technique la plus adaptée et sur la durée de l’effet^1,8.