Opération de la myopie au laser : risques, effets indésirables et contre-indications

Il y a une question que presque tout le monde se pose avant une intervention au laser sur la vue : qu’est-ce qui peut mal tourner ? La réponse honnête a deux visages. Les complications qui menacent réellement la vue sont rares ; les effets indésirables gênants, en revanche, sont fréquents, surtout les premiers mois.

Deux études qui ont demandé directement aux patients comment ils voyaient avant et après la LASIK le montrent bien : trois mois après l’intervention, près d’une personne sur deux signalait au moins un nouveau trouble visuel, comme des halos ou un éblouissement, et pourtant seuls 1 à 4 % étaient insatisfaits de leur vue². Comprendre les risques du laser pour la myopie, c’est tenir ensemble ces deux chiffres.

Dans cet article

1. Effets indésirables et complications : une distinction utile
2. Sécheresse oculaire : le trouble le plus fréquent
3. Halos, éblouissement, vision nocturne
4. Ectasie : rare, mais c’est la complication à prévenir
5. Infections et problèmes de volet
6. Qui ne devrait pas se faire opérer au laser
7. Questions fréquentes
8. Sources

Effets indésirables et complications : une distinction utile

Les recommandations de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) séparent deux choses que l’on confond souvent. La douleur, le gonflement de la cornée, la sécheresse et la vue qui fluctue après l’intervention sont des symptômes transitoires ; ils ne deviennent des complications que s’ils durent plus de trois mois¹.

Les complications proprement dites peuvent survenir pendant l’intervention, comme un volet incomplet, ou après : un défaut corrigé trop ou pas assez, une sécheresse oculaire, des opacités de la cornée, des infections, des problèmes de volet et une ectasie¹. Nous expliquons le fonctionnement des différentes techniques dans l’article sur LASIK, PRK et SMILE.

Sécheresse oculaire : le trouble le plus fréquent

Une revue de 2023 définit la sécheresse oculaire comme la complication la plus fréquente de la chirurgie réfractive au laser, après LASIK, SMILE et PRK, et comme une cause fréquente d’insatisfaction. Elle est aussi difficile à cerner, parce que les symptômes et les signes mesurables ne coïncident souvent pas³.

Une méta-analyse de 14 études a trouvé, après la LASIK, une réduction significative de la production de larmes et du temps de rupture du film lacrymal, c’est-à-dire de la durée pendant laquelle les larmes restent étalées sur l’œil ; après SMILE et PRK, les réductions étaient plus petites et non significatives. Pour des conclusions solides, il faut toutefois des essais randomisés de qualité⁴.

Dans les deux études PROWL, parmi les personnes sans symptômes de sécheresse oculaire avant l’intervention, environ 28 % en signalaient à trois mois². Pour cette raison, l’ESCRS considère la sécheresse oculaire comme une contre-indication relative, recommande d’étudier le film lacrymal avant d’opérer et indique la PRK comme préférable à la LASIK chez les personnes qui en souffrent déjà¹. Les causes et les remèdes sont dans l’article sur la sécheresse oculaire.

Halos, éblouissement, vision nocturne

Le défaut de départ compte : pour l’ESCRS, la qualité de la vision après la LASIK souffre davantage des corrections supérieures à 7 dioptries¹. Si vous conduisez souvent le soir, c’est un sujet à aborder avant l’intervention ; nous en parlons dans l’article sur la conduite de nuit.

Ectasie : rare, mais c’est la complication à prévenir

L’ectasie est un affaiblissement de la cornée, qui après l’intervention s’amincit et cède progressivement, avec une augmentation de la myopie et de l’astigmatisme ; une revue la décrit comme l’une des complications les plus graves de la chirurgie réfractive⁹. Elle naît d’une défaillance de la structure de la cornée, liée à une intervention trop exigeante pour cette cornée ou à une faiblesse déjà présente avant⁶.

Une revue des cas publiés a estimé, dans les yeux sans facteurs de risque reconnaissables, environ 20 cas pour 100 000 yeux après la PRK, 90 après la LASIK et 11 après la SMILE. Pour la SMILE, cependant, les cas signalés augmentent avec la diffusion de la technique, et les auteurs estiment qu’un kératocône déjà présent avant l’intervention joue un rôle plus grand qu’on ne le pensait⁵. Ce sont des estimations approximatives, construites en comparant les cas décrits avec le nombre estimé d’interventions.

Les chiffres ont baissé avec le temps : dans une série de 30 167 yeux, l’ectasie après LASIK est apparue dans 10 yeux, soit 0,033 %, contre 0,66 % rapportés en 2001, une baisse attribuée à l’amélioration des examens avant l’intervention⁶. Une topographie anormale de la cornée reste le principal facteur de risque ; comptent aussi une grande quantité de tissu retiré, une cornée fine, une myopie forte et l’âge⁷. Les allergies oculaires et l’habitude de se frotter les yeux pourraient déclencher certains cas inexpliqués⁶ : nous en parlons dans l’article sur le fait de se frotter les yeux.

Si l’ectasie apparaît, elle peut être traitée par le cross-linking, qui rend la cornée plus rigide. Dans un essai randomisé portant sur 179 personnes atteintes d’ectasie après chirurgie réfractive, à un an la courbure maximale de la cornée avait diminué de 0,7 dioptrie chez les personnes traitées, alors que dans le groupe témoin elle continuait d’augmenter¹⁰. Nous le racontons dans l’article sur le cross-linking.

Infections et problèmes de volet

Les infections de la cornée, ou kératites, comptent parmi les complications les plus rares. Une étude rétrospective menée dans un réseau de centres du Royaume-Uni, entre 2008 et 2015, a compté 26 infections certaines ou probables sur 564 165 yeux opérés par LASIK et 11 sur 81 792 yeux opérés par PRK : un cas pour 21 697 interventions dans le premier cas, un pour 7 434 dans le second. Le risque était environ trois fois plus élevé après la PRK, mais selon les auteurs il restait très faible avec n’importe quelle technique⁸.

La LASIK a ensuite des complications propres au volet : plis, déplacements, cellules qui se développent en dessous. Pour l’ESCRS, un volet déplacé doit être lavé et repositionné ou suturé, et créer le volet avec le laser femtoseconde est associé à moins de complications pendant l’intervention¹.

Qui ne devrait pas se faire opérer au laser

Les recommandations européennes énumèrent les situations dans lesquelles l’intervention sur la cornée ne doit pas être faite ou doit être évaluée avec beaucoup de prudence¹ :

• contre-indications absolues : le kératocône et toute maladie de la cornée qui s’aggrave, y compris une topographie anormale même sans symptômes, et la grossesse ; l’intervention doit aussi être évitée pendant l’allaitement ;
• contre-indications relatives : un âge inférieur à 18 ans, une cornée plus fine que 500 microns, la sécheresse oculaire ;
• autres situations à évaluer : un défaut visuel non stable, des maladies générales ou oculaires non contrôlées, une cataracte qui progresse, des antécédents de kératites herpétiques, l’uvéite, certaines dystrophies de la cornée et des attentes irréalistes.

S’il vous a été dit que votre cornée est « limite », clarifiez-le avant de décider : une forme anormale de la cornée est le principal indice de risque d’ectasie⁷. Nous parlons de la maladie dans l’article sur le kératocône.

Questions fréquentes

Peut-on perdre la vue avec un laser sur les yeux ?

Les complications qui peuvent la réduire sérieusement, infections et ectasie, sont rares^5,8. L’ectasie se prévient surtout par les examens avant l’intervention^6,7 et, si elle apparaît, elle peut être traitée par le cross-linking¹⁰.

Combien de temps dure la sécheresse oculaire après le laser ?

Il n’y a pas de durée identique pour tous. La sécheresse et la gêne des premiers temps sont considérées comme des symptômes transitoires, et deviennent une complication si elles durent plus de trois mois¹. Dans les deux études PROWL, environ 28 % des personnes qui n’avaient pas de symptômes avant en signalaient à trois mois².

Peut-on se faire opérer au laser pendant la grossesse ou l’allaitement ?

Non : pour les recommandations de l’ESCRS, la grossesse est une contre-indication absolue aux interventions sur la cornée, et la chirurgie réfractive doit aussi être évitée pendant l’allaitement¹.

Les risques sont-ils différents entre LASIK, PRK et SMILE ?

En partie, oui. L’ectasie a été estimée plus fréquente après la LASIK qu’après PRK et SMILE⁵ ; les infections se sont révélées environ trois fois plus fréquentes après la PRK⁸ ; la sécheresse oculaire pèse davantage après la LASIK⁴. En valeur absolue, les différences restent petites : le choix part des examens de votre cornée¹.

Le laser pour la myopie comporte des risques réels, mais les plus graves sont rares et en grande partie prévisibles grâce à une évaluation soigneuse^5,6. La partie la plus utile, c’est vous qui pouvez la faire : tout raconter à l’ophtalmologiste, passer les examens sans hâte et savoir à quoi s’attendre dans les mois qui suivent².