Cross-linking corneale: come funziona e per chi

Fino all’inizio degli anni Duemila, a chi aveva un cheratocono che peggiorava si potevano offrire soprattutto lenti a contatto sempre più adattate e, quando non bastavano più, un trapianto di cornea. Erano strade per vedere meglio, non per fermare la malattia: la cornea continuava a cedere.

Il cross-linking corneale ha cambiato la prospettiva. Con gocce di riboflavina, la vitamina B2, e una luce ultravioletta A rende più rigida la cornea, e secondo la revisione Cochrane del 2021 è l’unico trattamento che abbia mostrato di rallentare la progressione del cheratocono¹. Il protocollo classico è in uso dall’inizio degli anni Duemila⁸. Come funziona, per chi è indicato e quanto sono solide le prove?

In questo articolo

1. Che cosa fa il cross-linking alla cornea
2. Per chi è indicato
3. Cross-linking e cheratocono: che cosa dicono gli studi randomizzati
4. Epi-off o epi-on: togliere o no l’epitelio
5. Nei bambini e nei ragazzi
6. Rischi ed effetti indesiderati
7. Domande frequenti
8. Fonti

Che cosa fa il cross-linking alla cornea

La cornea deve la sua forma soprattutto alle fibre di collagene dello stroma, lo strato centrale. Il cross-linking punta ad aumentare i legami tra queste fibre, così che la cornea diventi più rigida e smetta di sfiancarsi.

Nella tecnica originale, detta epi-off, il chirurgo rimuove l’epitelio, lo strato più superficiale della cornea, e applica gocce di riboflavina, che fa da sostanza sensibile alla luce, per tutta la durata dell’esposizione alla luce ultravioletta A¹. Nella tecnica epi-on, o transepiteliale, l’epitelio resta al suo posto: l’obiettivo è una cicatrizzazione più rapida, meno fastidio, un recupero più veloce della vista e un rischio minore di opacità della cornea¹.

Per chi è indicato

Il cross-linking si propone a chi ha un cheratocono in progressione, cioè che peggiora da una visita all’altra. Come misurare il peggioramento, però, non è ancora uniforme: negli studi sui bambini il criterio più usato è un aumento di almeno 1 diottria della curvatura della cornea⁷, e la Cochrane chiede di standardizzare definizioni e metodi¹.

Il rischio di peggiorare non è uguale per tutti. Secondo una meta-analisi sulla storia naturale del cheratocono, su 11.529 occhi, la curvatura della cornea aumenta di 0,8 diottrie in meno all’anno per ogni dieci anni di età in più; gli autori suggeriscono una soglia più bassa per il cross-linking sotto i 17 anni e quando la cornea è già molto curva⁵. Sintomi e diagnosi sono nell’articolo sul cheratocono.

Lo stesso trattamento si usa per l’ectasia, lo sfiancamento della cornea che può seguire la chirurgia refrattiva, con un beneficio in uno studio randomizzato su 179 persone⁹: ne parliamo nell’articolo sui rischi del laser.

Cross-linking e cheratocono: che cosa dicono gli studi randomizzati

La prima revisione Cochrane, del 2015, aveva trovato solo tre studi randomizzati, con 225 occhi di adulti trattati con la tecnica epi-off. Le prove erano di qualità molto bassa, ma l’effetto potenziale era ampio: in uno studio, a 36 mesi, un aumento di almeno 2 diottrie della curvatura era molto meno frequente negli occhi trattati².

Nel 2017 uno studio randomizzato in più centri ha coinvolto 205 persone con cheratocono in progressione; il gruppo di controllo riceveva solo le gocce di riboflavina, come trattamento simulato. A un anno, negli occhi trattati la curvatura massima della cornea era diminuita in media di 1,6 diottrie, mentre nei controlli la malattia continuava a progredire; nel 31,5% dei trattati la curvatura si era ridotta di almeno 2 diottrie, nel 5,6% era aumentata di almeno 2. Anche l’acuità visiva, con e senza correzione, era in media aumentata³.

Una revisione degli studi pubblicati tra il 2018 e il 2023, con almeno due anni di osservazione, riporta che il protocollo classico ferma la malattia e fa migliorare diversi indici visivi e della forma della cornea fino a 13 anni dopo il trattamento; gli autori chiedono però altra ricerca per perfezionare i protocolli⁸.

Epi-off o epi-on: togliere o no l’epitelio

La revisione Cochrane del 2021 ha confrontato le due tecniche in 13 studi randomizzati, con 723 occhi di 578 partecipanti. Non ha trovato una differenza importante nella curvatura della cornea a un anno o più, con prove di certezza molto bassa; ha trovato invece, con prove di certezza moderata, un leggero aumento di opacità o cicatrici con la tecnica epi-off. Conclusione: non sappiamo ancora se la tecnica epi-on, o qualunque altra variante, offra un vantaggio¹.

Un’altra meta-analisi del 2021, su 12 studi e 966 occhi, ha trovato con la tecnica transepiteliale meno complicanze ma un rischio di progressione a un anno circa quattro volte e mezzo più alto rispetto all’epi-off. È un rischio relativo, con un margine di incertezza ampio, e la qualità delle prove era moderata⁶. Una revisione del 2024 considera invece le tecniche transepiteliali e quelle accelerate alternative ben tollerate con un’efficacia simile⁸. Le prove, insomma, non concordano: più comfort da una parte, forse una minore efficacia dall’altra.

Nei bambini e nei ragazzi

Nei più giovani il cheratocono tende a peggiorare più in fretta⁵, e lo studio KERALINK ha mostrato in questa fascia d’età un beneficio netto⁴. Non sempre però basta: una revisione di 37 studi, con 2.078 occhi di bambini e ragazzi, ha stimato che dopo il cross-linking epi-off la malattia continui a progredire in circa il 10% degli occhi, con grandi differenze tra gli studi⁷. Per questo i controlli continuano anche dopo il trattamento.

Rischi ed effetti indesiderati

Nella revisione Cochrane del 2015 gli effetti indesiderati non erano rari ma per lo più transitori e di scarsa importanza clinica: in uno studio li hanno avuti 3 persone trattate su 12, in un altro 3 su 50 a tre anni, con gonfiore della cornea, infiammazione nella parte anteriore dell’occhio, piccole infiltrazioni o erosioni ricorrenti². Nello studio del 2017 l’opacità della cornea è stata l’effetto indesiderato più segnalato, senza variazioni significative, a un anno, delle cellule dell’endotelio, lo strato più interno della cornea³.

Domande frequenti

Il cross-linking fa male?

Con la tecnica epi-off l’epitelio viene rimosso e deve ricrescere, e nei giorni successivi possono esserci fastidio e dolore; la tecnica epi-on è nata proprio per ridurre il disagio¹.

Dopo il cross-linking si vede meglio?

Non è il suo obiettivo: serve a fermare il peggioramento della cornea¹. In alcuni studi la cornea è diventata un po’ meno curva e l’acuità visiva è aumentata in media^2,3, ma il cross-linking non corregge il difetto visivo: per quello servono occhiali, lenti a contatto o altri trattamenti¹.

A che età si può fare il cross-linking?

Gli studi hanno riguardato sia adulti sia ragazzi: KERALINK ha incluso partecipanti tra i 10 e i 16 anni⁴, e la meta-analisi sulla storia naturale suggerisce di valutarlo prima sotto i 17 anni, quando la malattia corre di più⁵.

L’effetto del cross-linking dura nel tempo?

Le osservazioni più lunghe riportano una cornea stabile fino a 13 anni dopo il protocollo classico⁸. Nei bambini e nei ragazzi, però, la malattia continua a progredire in circa un occhio su dieci⁷: per questo i controlli proseguono anche dopo.

Il cross-linking ha dato a chi ha un cheratocono in progressione qualcosa che prima non c’era: un modo per frenare la malattia invece di inseguirla con lenti sempre nuove¹. Le prove, nate da pochi studi piccoli, sono cresciute con studi randomizzati anche nei ragazzi^3,4; restano aperte le domande sulla tecnica più adatta e sulla durata dell’effetto^1,8.